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疏威:事故根因分析
2024-05-12 914
对象
生产制造企业总经理、生产经理、设备经理、安全经理、质量经理等
目的
熟悉并掌握事故根因分析的方法和逻辑
内容

介绍两种根因分析方法和逻辑,通过系统化分析方法找到管理失效的根因,从而才有可能避免事故再发生。

区别于简单的事故分析,根因分析要找的是系统原因,而不是一些导致事故的直接行为和物理状态。

阿波罗根因分析方法:从行为和状态两个方面构成因果关系,直至找到管理系统上的原因。从事故端开始分析,用“由.......引起”的句式逐层分析,事件链按倒序进行。

SCAT根因分析方法:按时间先后顺序建立事件链,从触发事件发生到事故发生的时间链上找因果。每个触发事件都找间接原因,再到根本原因。最终都要找到管理系统上的原因。

根因包括:没有或不足的管理系统或标准、管理系统或标准有缺陷、管理要求没有有效执行等。

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