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六经辨证的理论和应用研究、 常见病和疑难病的研究、《伤寒论》文献研究
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郝万山:中华讲师网郝万山:伤寒笔记

关键词:[健康养生] 浏览:1387 发布日期:2016-01-20 网页收藏

  •  郝万山伤寒笔记总论
         太阳病概说
           六经提纲
    1.太阳病-脉浮,头项强痛而恶寒
    2.阳明病-胃家实是也
    3.少阳病-口苦,咽干,目眩
    4.太阴病-
    5.少阴病-
    6.厥阴病-
        曹颖甫太阳病传变图
    太阳病中风-桂枝汤--(化热)桂枝加石膏汤--小承气汤
    太阳病伤寒-麻黄汤--(化热)麻杏石甘汤  --大承气汤
    太阳病温病-葛根汤--(化热)葛根芩连汤  --调胃承气汤
          怎样学习《伤寒论》
    1.训词释义,弄通本义。2.熟度默记,娴熟于心。3.分析病机,加深理解。
    4.上考《内》《难》,旁参《金》《本》。5.归纳总结,鉴别对比。
    6.学以致用,验证临床。7.纵览各家,精深通融。8.汲取众长,学无止境。
        生命是有限的,生病是不可预测的,作为一个医生一生所能见到的人类疾病,不可能穷尽。所以任何一部著作,甚至包括现代教材也不能够作到尽善尽美。这就要求我们作为一个负责任的医生,要不断的学习研究,直至付出毕生全部的心血。
          太阳病概说成因
    1.风寒袭表。2.少阴寒盛伤阳(阴病出阳,脏邪还腑)。
          太阳病概说病位:
    足太阳膀胱经,足太阳膀胱腑,一部分肺脏病变。
          太阳病概说生理:
    足太阳膀胱经,从足上腰背,入项过头,止于目;其脉上联风府,和督脉相同;下络腰肾和肾相连。主管一身阳气。太阳主表而统营卫。经别散布于心。膀胱腑,司气化(化布阳气,化布津液),阳气,生化于下焦,布达于体表,补充于中焦,宣发于上焦。津液调节排泄废水。温养肌表,调节体温,防御外邪。司开阖,肥腠理,卫外而为固也。《黄帝内经》曰:三焦膀胱者腠理毫毛之所应也。
          太阳病概说分类:
    1.本证--发生在足太阳本经,本腑的病变(用本证方药治疗)。
    2.变证-太阳病失治误治以后的病变(或寒或热或虚或实,不能用六经病来命名“观其脉证,知犯何逆,随证治之”)。
    3.类证--症状类似太阳病的杂病的病变(以与鉴别治疗)。
          太阳病提纲,太阳之为病-脉浮,头项强痛而恶寒。
    浮大无根,为虚阳外越。浮脉在临床上有广泛的意义。浮脉举例(口语):
    1.76年4月在唐山抚宁县,一男生同学,荨麻疹每天一到晚上,就痒得整夜整夜睡不着觉,脉浮,用一般凉血的,燥湿的,祛风的,止痒的,吃了三天药,这小伙子还是整夜整夜睡不着觉,到了晚上就痒,还是脉浮,刘度舟老师用麻黄连翘赤小豆汤,《伤寒论》原方,属湿热在表,睡前服,多喝一点热水,盖上被子出汗,三副药,连发三天汗,荨麻疹就治好了。
    2.76年8月,有一天协和医院我们中医学院的毕业生给我打电话,说他们儿科住着一个小儿肾炎的病人,化验的尿指标总是不能改善,时间也较长,用西医似乎短时间见不到明显疗效,问能不能找中医来看看?我说,祝老不就在你们协和医院吗?他说,祝老在日本。我说,你想找谁看?他说,找刘老给看看。那我就陪刘老去了。看见那孩子头面水肿,尿化验很糟糕,刘老摸脉,完后我又摸脉,刘老问我,什麽脉?我说,他的脉轻轻一摸就摸到了,他说,轻取即得,就是浮脉。我说,老师,浮脉怎麽办?他说,浮脉发汗啊。我说,他没有感冒啊。他说,你看他,头面肿,脉轻取即得,头面不就是表吗?上半身肿者发其汗嘛。脉又浮,这就是发汗。我说,老师,用什麽方子?他说,用麻黄连翘赤小豆汤啊。我说,发几天汗?他说,他那个时间发长点,发七天汗。后来我听协和医院的大夫给我打电话说,从发了七天汗以后,这孩子头面水肿逐渐逐渐消了,化验的尿也逐渐改善了。
    3.76年9月,地坛医院我的一个同学给我打电话,说他们那里有一个黄疸病人,已经好几个月了黄疸不能退,按说不应当这麽长时间。我说,你想怎麽办呀?他说,想请刘老来给看一看。那我就跟刘老去了。这个病人是个阳黄,急性黄疸性肝炎,正值大夏天,敞着胸,那个黄的颜色,鲜黄如橘子色,你只要看上一眼就会终生不忘,那种黄就是黄如蜡染,对于传染病我总是胆怯,刘老师说,你摸摸脉。我就大着胆子摸摸脉。接触接触他的皮肤,摸完脉了,回到办公室,老师说,脉怎样啊?这脉有点浮。那浮脉怎麽办呀?他现在黄疸性肝炎,湿热在里,没有表证,你说他身上痒不痒呀?他身上痒。身上痒,脉浮,这就是表证。我想,他是性黄疸性肝炎,胆盐沉积在皮肤,刺激末梢神经,他当然身上痒了,可老师就把这种身上痒,就把这种脉浮,当作表证来看待,那么我说,老师怎麽办呀?你会治。那我会了。用麻黄连翘赤小豆汤。啊,这才学会。所以我学会用麻黄连翘赤小豆汤。要学上三遍,老师经常说你的悟性够差的,那么就这个人,也是用这张方子发了七天汗,从此黄疸指数一天比一天低,效果很好。
    所以,浮脉主表,在临床上具有普遍的指导意义。不要认为只是感冒才叫表。皮肤病皮肤过敏,身上的瘙痒,甚至包括有些牛皮癣,只要脉浮,我们都可以用解表的方法来治疗.
    所以,综上所述,
    1.我们学会了麻黄连翘赤小豆汤的临床使用,一切外有湿热的皮肤病,黄疸性肝炎,肾小球肾炎的急性期,脉浮的,都可以使用。
    2.上三病分别发于4月8月和9月,可见伤寒方并不局限季节。
    3.浮脉的出现,并不完全是感冒,本病脉浮并不紧缓,也有可能浮细滑有力,有机会可以再详细问问。
    4.营行脉中,卫行脉外。脉缓提示了营弱,脉紧则提示营不弱,(测量挠动脉的强弱以决定营的强弱)。有汗则提示卫强,无汗则提示卫不强,(以候脉外)。卫强营弱,则用桂枝解肌敛卫入营;营强卫弱,则用麻黄发汗,发营入卫。
          太阳病分类提纲
        由于人体的体质有不同;也由于感受的邪气的性质有差异。于是太阳病就出现了不同的类型。
        太阳中风“太阳病发热,汗出,恶风脉缓者,名为中风”。风邪袭表,卫强营弱,营卫失和,
        太阳伤寒“太阳病,或以发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。寒邪闭表,卫闭营郁,寒邪伤表,温煦失司,肌表涩滞,阳郁在内,阳争于外,升降失调,营强卫弱,营卫不和,
        恶寒,会发热,脉浮紧,属太阳;
        恶寒,不发热,脉沉紧,属少阴。寸关脉浮紧,尺脉沉紧。伴有少阴里阳虚。
        名言:“外邪伤人,受本难知,因发知受,发则可辨”。
        太阳温病,“太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病。”风热外袭,热伤气分。
        “若发汗已,身灼热者,名风温,风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,语言难出,若被下,则小便不利,直视,失溲,若被火者。”热扰心神,伤营伤阴。
        火疗--包括火灸,火针,火熨,火熏。
               外感初期四证鉴别要点
        太阳中风,发热,汗出,恶风脉缓者,名为中风。
        太阳伤寒,发热,无汗,恶寒脉紧者,名为伤寒。
        太阳温病,发热而渴,不恶寒者,为温病。
        风温,高热不退,神昏,脱水,失神,小便失禁。
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          发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。
        关于病发于阳,发于阴的认识:
        1,发于阳,以发热恶寒为主要特征的阳证,是三阳的病,发于阴,以不发热而恶寒为主要特征的阴证,是三阴的病。
        2,发于阳,是发于太阳,发于阴,是发于太阴。
        3,发于阳,是发于太阳中风,发于阴,是发于太阳伤寒。风为阳邪,风阳伤卫阳,寒为阴邪,寒阴伤营阴。是辨别中风与伤寒初起的一个条文。
       发于阳者七日愈,发于阴者六日愈。以阳数七,阴数六故也。
        阳数七,阴数六--生成数,物的生成。
        孔颍达《尚书正义》天一生水,地二生火,天三生木,地四生金,天五生土。此其生数也。如此阳无匹,阴无偶。故地六成水,天七成火,地八成木,天九成金,地十成土,于是阴阳各有匹偶。而物得成焉。故谓之成数。
        根据生成数理论我们可以得出以下定理:
        1,物(生命)的生成,从无到有,从小到大是气的运行。
        2,五行之气,在天为气,在地成形,是指自然界气的运动,不指五材。
        3,五行之气只有经过大地(土)的孕育,才能阴阳匹配从而形成物质(生命)。
        4,水火是物质(生命)生成的基础。六和七分别是水火孕育的时间。
        太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
        哈尔贝克教授用了50年时间,验证了人体24小时昼夜节律和七日节律的客观存在。我认为控制人体节律的因素是天人和一,就是地球绕太阳一周的太阳线和月亮线,就存在整个自然界之中,并不能在我们人体内部寻找。由此在《伤寒论》,甚至更早的《黄帝内经》之中,提出了很多节律,昼夜节律,七日节律,月节律,季节律,年节律,六十年节律。这就是天人和一。
        太阳病,欲解时,从巳至未上。
        少阳病欲解时,从凌晨三点到上午九点,
        太阳病欲解时,从上午九点到下午三点
        阳明病欲解时,从下午三点到晚上九点,
        总结:本经病欲解时间,也是病情加重的时间,也是服药的最好时间。
        人体的七日节律是客观存在的,这是在汉代环境没有污染的情况下,张仲景观察到的实际情况。我们不应该妄加怀疑。
        风家表解而不了了者,十二日愈
        不了了--《方言》“南楚疾愈,或谓之差,或谓之了”。指没有完全好,不彻底,身体还觉得不舒服。
        表邪已经解了发烧已经退了,头项强痛也已经缓解了,但身体上还是觉得不舒服。这是因为虚人外感,七天病邪退了,但是正气还没有完全恢复,恢复正气需要五天,五天是一候,合五脏系统,调养五天以后,加上前面的七天,和起来是十二天。就完全康复。
        伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者为传也。
        脉静者,是指脉浮缓,浮紧,并向脉小柔和发展。若总想吐(少阳病),烦躁不宁(阳明病),脉搏过快大而有力,病情就要传变,疾病就要发展。
        伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。
        这就提示我们在诊治太阳病的时候,要检查是否伴有阳明少阳证的存在,以判定病情的发展。辨传经与不传经的依据,不是在于病程天数的多少,而是在于临床脉证的变化。
          太阳病中风
       中风表虚证,桂枝汤证,
        太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,歙歙发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤证主之。
        太阳是辨病,中风是辨证,在辨病的前提下进行辨证,这是一条非常典型的条文。阳浮,就是轻取即得,就是浮脉,阴者就是沉取,就是沉脉,脉弱,脉象松弛柔软,这就是浮缓脉的另一种说法。卫阳浮盛于外导致脉轻取浮缓,汗出则营弱于里导致脉沉弱。从脉象也说明了病机。啬啬恶寒,淅淅恶风,是指微恶风寒的样子。歙歙发热,是指热势表浅的样子。从上述我们知道这是风邪袭表。卫强营弱,营卫失和。鼻鸣,干呕,是兼证,主要是指鼻塞,鼻流清涕,呼吸不畅,喷嚏,风邪上壅,肺窍不利。干呕,正气抗邪于表,不能顾护于里,导致的里气不和,升降失常。(风邪外闭,里气迫急)治法就是解肌祛风,调和营卫。桂枝汤中有两组药,一组是辛甘化阳的药,一组是酸甘化阴的药。桂枝和生姜都是辛温解表药,它有祛风,散寒的效果。酸甘化阴的一组,有芍药是酸味的,甘草大枣是甜味的,合起来有酸甘化阴的效果,可以养营阴,敛汗液,治疗营阴外泄的自汗出。桂枝汤共五味药,其中的四味药是食疗之品(要得香,葱蒜姜),它有调和脾胃,调和中州,达到调和阴阳,调和气血,调和营卫的作用。
        桂枝汤芍药加倍加饴糖,就是小建中汤温中补虚,调和气血,和里缓急。
        桂枝加龙骨牡蛎汤,调和阴阳,治疗女子梦交,男子失精,桂枝汤养正气力大发汗力弱,所以我们要想让它达到发汗的目的,在药后的护理方法上就应当有特殊的要求。现在我们来看一下桂枝汤的方后的药后护理,“上五味,斧咀(捣碎)三味,生姜,切,大枣,擘(掰),以水七升(汉代的一升是今天的200毫升,就是1400毫升),微火煮取三升,去滓(去掉药渣)适寒温(对口),共三次治疗量,每次服一升,服已须臾,喝热稀粥一升余,以助药力”。服热稀粥有两个作用,1,借谷气利养汗源,2,借热力鼓舞胃阳。温覆(保温)令一时许(两个小时),“遍身辄辄微似有汗出者益佳,不可令如水流离,病必不除”。这就提示我们在发汗的时候要:1,全身出汗手脚都有汗;2,出小汗,出微汗;3,持续保温两个小时以上。才能够达到汗出热退,脉静身凉的效果。“如水流离,病必不除”,或者伤阴,或者损阳,损伤了正气,就不可能把邪气祛除出去。接着看“若一服汗出病差”差就是病愈,吃了这一次药,加上药后护理,
    病好了,“停后服,不必尽剂”三副为一剂,后两次就不要再吃了。“若不汗,更服如前法”如前法再服一次,“后服小促其间”第三次服药时,缩短两次服药的间隔。“半日许令三服尽”。半日连续一鼓作气,“若病重者,一日一夜服,周时观之”二十四小时服药观察,“服一剂尽,(三次药)病证犹在者,更做(重新)服,若不汗出,乃服至二,三剂”这种连续服药,一鼓作气的服药方法,值得我们学习。“禁生冷(伤胃阳)粘滑(影响消化)五辛(刺激食品)酒烙(酒和奶制品)臭恶(异味食品)”所以一切伤胃阳的,影响消化的,刺激胃肠的,防啊碍胃气的食品,都应当禁忌。桂枝汤方后语,提示了药后的一种护理技术,这种护理技术对其他处方也是适用的,有普遍的指导意义。所以我们用了比较多的时间来谈这个问题,希望大家牢记。

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