郝万山网站_郝万山博客

郝万山 认证讲师
六经辨证的理论和应用研究、 常见病和疑难病的研究、《伤寒论》文献研究
http://hewanshan.jiangshi.org收藏讲师购买讲师服务

扫一扫联系讲师

郝万山:中华讲师网郝万山:临床经验

关键词:[健康养生] 浏览:1453 发布日期:2016-01-20 网页收藏

  • 抓主症,对症用方
         中医辨证, 同时也辨病,这很重要。在《伤寒论》与《金匮要略》中,就已经有了《辨××病脉证并治》和《××病脉证治》的记载, 这就是辨病。辨证这是中医的治疗特色,那就不必说了。总而言之, 就是医生针对疾病的主症部位和体征性质,来判定疾病的名称。再通过四诊手段采集的信息, 进而分析病机,  辨出证候, 于是随证立法, 选方用药, 这就是正规的中医治疗方法。
        例如,《伤寒论》第1 2 条“太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者热自发, 阴弱者汗自出, 桂枝汤主之”。“太阳”就是辨病, “中风”就是辨证; 又如,第1 3 5 条“伤寒六七日, 结胸热实, 大陷胸汤主之”, “结胸”是辨病, “热实”是辨证。这才是中医“规范”的诊治程式, 普遍应用临床。但在临床实际中, 许多有经验的老医生, 常常是只抓几个主要症状即可处方用药,而忽略副症,这就叫“抓主症, 对症用方”。并未打破中医“规范”的诊治程式, 反而更突显了中医特色。
        当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时, 多把原文中记述的必见症状叫主症, 把或见症状或非必见症状叫副症。所谓抓主症用方, 是指抓几个主要症状, 就可对症用方, 这方面大体可以有下述三种情况:
        一是病易识, 证难识,抓主症提示病机, 只有抓主症才能辨证用方。例如《伤寒论》第1 3 条“太阳病, 头痛,发热, 汗出, 恶风, 桂枝汤主之。”, 既未言中风, 也未言伤寒,那麽到底是什麽证候呢? 注家多认为是补充了太阳中风的症状和治法。每读至此, 常感困惑, 仲景时代, 书写工具不方便, 因此仲景总是惜墨如金, 语言精炼, 为什么在第1 2 条太阳中风证治之后, 又重出一条中风证治呢?我认为这一条就是抓主症辨证用方。 一次某感冒患者就诊,(桂枝汤应用) 主诉昨日淋雨, 当晚见寒战、头身疼痛, 至夜高热无汗, 自服解热镇痛药, 虽有汗出, 但头痛身痛、发热恶寒之症未解。随诊学生数人, 有辨为太阳伤寒的, 有诊为太阳中风的, 争执不已。忽想到第1 3 条应是辨病不辨证, 对症用方的示范。提示无论伤寒、中风, 已治未治, 只要刻下见到头痛、发热、汗出、恶风寒的, 就可以对症选用桂枝汤。这实际上主症已经提示了桂枝汤证的病机, 并非是对第1 2 条的重复。于是为该病人用桂枝汤原方, 并嘱啜粥温覆取汗, 服药仅1 次即愈。
        二是病难断, 证难辨, 主症提示病机病位,惟据主症即可用方。数十年前, 某地工厂火灾, 现场数十人吸入有毒烟雾, 导致呼吸道、消化道黏膜水肿, 症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐, 重者昏迷。西药无特效解毒药, 对症处理, 疗效不显。适逢刘渡舟教授等人在当地讲学, 遂邀会诊。此类中毒, 中医书籍未载, 诊为何病? 辨为何证? 颇费神思。只见刘老师看数十人症状相类,随口即说: “呕而发热者, 小柴胡汤主之”, “正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之”,(小柴胡汤小陷胸汤应用)于是我心领神会,顿生清朗,即用柴陷合方, 每个病员服药1 碗, 昏迷者由鼻饲灌入, 日服4 次。当天就有热退呕止者, 不过两三日, 大多康复。这也是通常所说的“有是症, 用是方”的思路。实际上主症已经提示了疾病的病机病位。这也打破了庸医在治疗上刻舟求剑死板僵化的治疗方法,在《伤寒论》和《金匮要略》中只罗列几个症状就用谴方用药的条文, 几乎随处可见,仔细研究必有大益。
        三是通过经验积累, 简化辨证程序, 主症提示治病求本,这是中医重要原则,只抓几个主要症状, 就可以对症用方。主症就是辨证要点。(柴胡桂枝干姜汤应用)如柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎, 因该方中柴胡、黄芩可清解肝胆的郁热, 干姜、桂枝、甘草能温助心脾的阳气, 瓜楼根生津止渴, 牡蛎软坚散结, 本方用以治疗慢性肝炎之肝胆湿热未尽, 同时心脾阳气已伤, 既有津液不足, 又有气滞血结者有一定疗效, 在临床上你不抓主症,辨证分析的时候就会走一段弯路,颇费神识。后侍诊刘渡舟教授之侧, 观其每遇肝胆疾病, 或慢性结肠炎, 或糖尿病患者,只要见到胸脘胁肋或胀或痛、口渴、便溏三个主症, 就用本方加减, 程序简捷、处方迅速、疗效颇佳。这三个主症中, “胸胁满微结”、“渴”见于仲景原文, 便溏则是据药测症而推导出来的。可见抓主症, 也未必都出自典籍原文。忽略伴随症状,忽略副症,这也叫治病求本。但无论是先贤所述或今哲所补, 在这种情况下的“抓主症”, 就是抓病机、辨证诊疗程序的简化, 是临床经验的结晶。由此再对《伤寒论》抓主症用方的条文进行反思, 恐怕就不能单纯的看成是对症处理的原始经验了, 而是千锤百炼后, 高度浓缩提炼的精华。
    学术
             抓主症和辨病机相结合用方
              
    《伤寒论》和《金匮要略》原文有不少的方剂, 主状很多, 其实临床上使用该方, 没有必要主状全数悉具, 只要见到一两个主状, 并且这一两个主状能够反映出其基本病机确属该方主治, 就可以选用了。这就是“抓主症和辨病机相结合”的用方思路。也就是说, 主症不必悉具, 反映病机最为根本。这在《伤寒论》第1 0 1 条中就有明确的说明: “伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具”, 张仲景这里虽然说的是使用小柴胡汤的要领, 其实,他给我们提供了一个临床具有广泛指导意义的用方思路。
        举真武汤的临床应用为例, 《伤寒论》原文第8 2 条说: “太阳病, 发汗, 汗出不解, 其人仍发热, 心下悸, 头眩, 身润动, 振振欲擗地者, 真武汤主之。”第3 1 6 条说:“少阴病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气。其人或咳, 或小便利, 或下利, 或呕者, 真武汤主之。”从这两条所描述的主要症状和或见症状来看, 病证涉及到多个系统, 但是它们的基本病机却只缘于水邪泛滥。水溢四肢致四肢沉重疼痛, 水气凌心致心下悸, 水邪犯肺致咳, 水邪浸渍胃肠致呕吐泄利, 水邪上冒清阳致头眩, 水邪流溢经脉筋肉致身润动、振振欲擗地。而水邪泛溢, 又缘于肾阳虚衰, 不能温化水饮。小便不利是阳虚气化失司的表现, 小便利则为肾阳虚衰, 阳不摄阴所造成。见症虽多, 但临床使用真武汤, 凡是见到上述一两个症状, 不管是主症还是副症, 而它的病机又属于阳虚水泛的, 就可选用该方, 并不需要诸症悉备。根据真武汤证的主症有心下悸和四肢沉重疼痛, 我们常用真武汤合苓桂术甘汤治疗心功能不全, 症见心悸、浮肿的病证。特别是对慢性心功能不全晚期的病人, 用洋地黄类强心药,药量稍有不足, 则心衰难以纠正, 药量稍有增加, 则出现洋地黄中毒症状, 这个时候配合服用真武汤合苓桂术甘汤, 心功能不全常常可以得到较好的纠正, 并能够使洋地黄的治疗量和中毒量之间的距离拉大。但一定是在辨证前提下使用, 如果病人的证候不属于阳虚水泛, 就不可能取得疗效。若主症有头眩、身润动、振振欲擗地, 我们就可以用真武汤配合二陈汤或温胆汤, 治疗眩晕或神经系统疾患。一中年女士患友, 任武术教练, 出现眩晕, 耳鸣, 天旋地转, 恶心呕吐,痛苦难耐, 已明确诊断为梅尼埃病。时在盛夏, 病人却畏寒怕风, 面白而且轻度浮肿, 卧床不起, 舌质淡白, 舌体胖大, 舌苔白厚水滑, 于是辨证为阳虚水泛, 痰水上扰清窍。遂用真武汤合温胆汤, 服药两周, 即恢复了教练工作。有人用真武汤加减治疗帕金森病的肢体震颤,治疗风湿性舞蹈病的手舞足蹈, 尽管疗效不尽人意, 但毕竟是抓主症和辨病机相结合用古方的思路在临床具体应用的体现。若主症有四肢沉重疼痛, 小便不利, 我们就可以用真武汤配合五苓散, 治疗泌尿系统疾患。曾治疗一个女患友, 白带清稀, 量多, 腰部以下沉重疼痛并且发凉, 自觉就像是坐在冷水盆中一样。有医院诊断为盆腔炎, 用清热利湿、活血化瘀的中药, 不料服药后白带更多。我根据她有下肢沉重疼痛且有发凉这一主要症状, 改用真武汤合五苓散治疗, 服药两周, 症状就基本缓解。若或见症有或咳、或吐、或利, 我们就可以用真武汤加五味子、干姜、细辛、桔梗、杏仁等, 治疗呼吸系统疾患, (症见咳嗽或气喘, 咳吐大量清稀白色泡沫痰, 遇寒容易复发的病证)。真武汤合理中汤、小半夏汤可治消化系统疾患, (症见呕吐, 下利, 腹痛绵绵, 喜温喜按。当然舌淡胖、苔白滑等阳虚水盛的现象, 多应当见到)。以上就是“抓主症和辨病机相结合”而应用经方的案例。
    学术
             抓副症和辨病机结合用方
                 
        当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时, 多把原文中记述的必见症状, 叫主症, 把或见症状或非必见症状, 叫副症。临证用方, 主症虽说“必见”, 但有时并不明显, 副症虽说“或见”或“非必见”, 但是对具体病人来说, 却有可能是他最痛苦的感觉。从而抓副症, 进而深入分析它的病机, 对一些疑难病症, 常常使人有峰回路转, 柳暗花明的效果。
       《伤寒论》第1 5 6 条说: “本以下之, 故心下痞, 与泻心汤, 痞不解, 其人渴而口燥,烦, 小便不利者, 五苓散主之。”“心下痞”是指病人胃脘部堵塞胀满的自觉症状, 这个症状并不是五苓散适应证中的主症, 但对于这个病人来说, 却是以“心下痞”为主诉, 是他感到最痛苦的主症。因此如果根据“抓主症”用方的思路, “与泻心汤”是完全可以理解的。但是用过泻心汤后, 实践证明无效。于是必须详细寻求其它的症状, 并根据全部症状表现,进一步深入分析它的病机。从病人还有烦渴与小便不利等症状, 知其“心下痞”的根本病机,是下焦水邪内蓄, 下窍不利, 水邪上逆, 阻滞中焦气机所致, 于是改用五苓散, 药到病除。这就是“从副症, 兼求病机”用方思路的范例。有人说, 这是张仲景辨证不准确, 以药试人。我认为这是张仲景举例示人以法的典范。
        曾治赵姓女士, 4 2 岁, 主诉胃脘胀满数月, 进食减少, 时轻时重, 一直服用胃动力药和舒肝和胃、利气消满的中药, 没有明显的效果。详问病人, 知其平素口干口渴、小便量少,自觉有硬物从少腹向上顶至胃脘, 胃脘胀满, 饮食不下。舌体胖大、舌苔水滑、脉沉弦, 亦均为水邪内结之象。于是用五苓散原方煎汤服用1 周, 诸症消除。
        又诊闫姓女患友, 剧烈呕吐, 水食难下, 若每日输液超过1 0 0 0 毫升, 亦会吐痰涎粘液, 经检查没有发现导致呕吐的器质性病变, 于是诊断为“神经性呕吐”。住院治疗2 个月,症状不减。病人神疲消瘦, 卧床不起, 奄奄一息, 还伴有小便短赤、口中燥渴、心烦失眠、舌光红无苔、脉细弦小数等一派阴伤内热的症状。仅凭现在症状, 还不能判断是因为长期呕吐造成了阴伤, 进而产生了内热, 还是原来就有阴伤内热而导致了呕吐。于是详细询问病史,患者补诉, 既往患有慢性泌尿系统感染和神经衰弱, 常小便涩痛、口渴、心烦、失眠。这次发生呕吐, 是因和家人生气而诱发。据此情况, 认为病人原来就有阴虚内热, 且是水热互结。这次发病, 是因肝气引动水气, 水邪犯胃, 胃气上逆, 致呕吐不止, 于是试用猪苓汤原方3剂。因病人目前已无明显的肝气郁结的表现, 而且舒肝药物温燥易伤阴液, 故未加舒肝药物。又怕病人吐药, 嘱每天服药一剂, 分多次服用, 每次只服一两口。患者服此药后竟然不再吐药, 且感到服这样的药很“对口”。再服3 剂, 已可进食米汤。连用本方3 周, 已可正常饮食, 小便短赤涩痛、口燥口渴、心烦失眠的症状亦皆有缓解, 于是出院调养。后随访3 年,未见复发。
        猪苓汤在《伤寒论》中的适应证, 主症有小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠、发热、脉浮, 副症有或咳、或呕、或下利。但在此案中, 副症呕逆却是作为患者最痛苦的主症出现,而原方证中的主症反而下降到从属地位。以前有用本方治呕逆的报道, 我用本方治下利、治咳喘、治眩晕, 皆是从抓副症, 兼求病机的思路入手的。可见在《伤寒论》原文中, 即使是副症, 也是不能忽视的。辨识病机,活用经方
        学习《伤寒论》和《金匮要略》, 不仅要重视书中理、法、方、药的基本知识和内容,也要重视从中学习辨证论治和灵活应用方剂的思路与方法。其中辨识病机, 据病机选方, 则是扩大经方应用范围的重要思路和方法之一。在《伤寒论》论中, 张仲景用乌梅丸治疗蛔厥, 又治久利, 是因其寒热错杂、虚实兼见的病机相同; 用小建中汤既可以治疗“伤寒阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛”, 又可以治疗“伤寒二三日, 心中悸而烦”, 是因其气血两虚的病机—致。也就是说, 腹中急痛是因气血两虚, 腹部经脉失养所致; 心中悸而烦, 是因气血两虚, 心脏失养所致。可见在主症不同的情况下, 只要病机一致, 即可用同一首方剂, 这就是“异病同治”的实例。早年曾随中医界前辈宋孝志老师临诊, 有一哮喘3 年的患者, 每年5 ~ 9 月发作。宋老师根据其3 年前因在大热、大饥、大渴, 又十分疲劳的情况下, 饱餐冷食、痛饮冰水, 从而诱发这一疾病的病史, 于是辨为热郁胸膈, 郁热扰肺, 肺失宣降, 用栀子豉汤治疗。药仅两味 焦栀子和淡豆豉各1 5 克, 连服月余, 竟然收功。栀子豉汤在《伤寒论》中治疗热邪留扰胸膈、郁热扰心的证候, 轻者出现心烦不得眠, 重者出现反复颠倒, 心中懊哝, 在原文中, 并没有哮喘一症。宋老师用栀子豉汤治疗哮喘, 完全是因由热郁胸膈的病机而切入中的。

企业会员在线交易流程